AMBULATORIO: 

Para recibir atención médica, el beneficiario deberá presentar la siguiente documentación ante los distintos Prestadores: 

• Carnet de la Obra Social al día. 

• Bono de consulta  
• Ultimo recibo de sueldo (en casos que no presente carnet al día) 
• DNI, en los casos que el prestador lo requiera. 

 La Obra Social no posee planes. 

Las consultas no requieren autorización.  

Las prácticas programadas deberán ser Autorizadas antes de realizarse, y tienen vigencia por 30 días a partir de la fecha de solicitud. 

En casos de URGENCIA, se establece un plazo de hasta 72 Hs. posterior a la fecha de realización para solicitar Autorización.  

El uso de medicamentos, material descartable, material de contraste y/o radioactivo, utilizados en prácticas ambulatorias o atención en guardia, estarán a cargo de O.S.P.A.T.C.A. y deberán ser facturados a la Obra Social, adjuntando resumen o copia de Historia Clínica, que justifique el uso o aplicación de los mismos.  

A los efectos de agilizar la autorización, en el bono debe constar: 

• Apellido y Nombre del Beneficiario. 
• Nº de Beneficiario. 
• Nº de Documento de Identidad. 
• Fecha de realización. 
• Diagnóstico. 

• Firma del Beneficiario. 
• Firma y sello del Profesional.

Coseguros: Los coseguros de las Prácticas que deberá cobrar el Prestador, lo fijará la Obra Social en el momento de la autorización, y deberán ser deducidos de la facturación. Los aranceles son los siguientes: 

Consulta Médico de Familia. Generalista. Pediatría. Ginecología. Guardia $800.-
Consulta Especialistas $1500.-
Laboratorio de baja complejidad: hasta un total de 6 determinaciones: $500.- hasta 12 determinaciones: $1000.- superado esa cantidad se fija un coseguro de $1500.- independientemente de la cantidad de ordenes presentadas 

Laboratorio de mediana complejidad:  hasta un total de 6 determinaciones: $500.- 7 o más determinaciones: $1000.- Independientemente de la cantidad de ordenes presentadas. 

Laboratorio de alta complejidad: Hasta 6 determinaciones: $1500.- 7 o más determinaciones: $2000- Independientemente de la cantidad de ordenes presentadas. 

En casos de prescripciones que indiquen prácticas de baja, mediana y alta complejidad, en la misma presentación, se contabilizara de la siguiente manera: Hasta 6 determinaciones: $1000.- 7 o más determinaciones: $2000.- Independientemente de la cantidad de ordenes presentadas. 

Psicología – Psicopedagogía (Por sesión) $1000.-

Sesiones excedentes con autorización previa de la Obra Social: $1500.- por sesión

Practicas Diagnosticas Terapéuticas
(Imágenes de baja complejidad. Rx. Simple – Eco Simple) $500.- Par Radiológico.

Practicas Diagnosticas y Terapéuticas de Mediana complejidad $1000.- Por práctica.

Practicas Diagnosticas y Terapéuticas de Alta complejidad $2500.- Por práctica.
(TAC, RMN, Rie, Laboratorio Biomolecular, Genetico, Medicina Nuclear, Endoscopía)

Practicas de Kinesiología/Fisiatría/Foniatría: $500.- Por sesión.
Sesiones excedentes con Autorización previa. $1000.- por sesión.

Prácticas Odontológicas Menores de 15 años y Mayores de 65 años: $500.-

Practicas Odontológicas de 15 años a 65 años: $1000.- 

Están exceptuados del pago de todo tipo de coseguros:
La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio. Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo y puerperio hasta su resolución.
El niño hasta cumplido el 3º año de edad.
Los pacientes oncológicos (sólo lo que es referente a la patología –ésto es con respecto a las consultas como a las prácticas).
Con respecto a las Prestaciones de Rehabilitación de Kinesiología y Salud Mental se cubrirán las sesiones que estipula el PMOE, a continuación se detallan :

INTERNACION:

Abarca la internación Clínica, Quirúrgica y Obstétrica ya sea programada o de urgencia. 

Internación programada: el Prestador sanatorial deberá tramitar ante OSPATCA la solicitud de internación correspondiente, con no menos de 72 Hs. de antelación, en la cual deben figurar los siguientes datos: 

• Apellido y Nombre del beneficiario. 
• Número de afiliado. 
• Fotocopia de Carnet y último recibo de sueldo. 
• Motivo de internación y/o Diagnóstico. 

• Resumen de Historia Clínica. 
• Fecha y hora de ingreso, y denuncia de la internación. 
• Firma y el sello del médico tratante. 
• Firma del Beneficiario o Familiar responsable. 

Internación de urgencia: deberá cumplimentar todos los requisitos para la internación programada, pero dentro de las 24 horas hábiles posteriores al ingreso del paciente. 

OSPATCA, luego de evaluar la mencionada solicitud, autorizará la internación mediante el Formulario denominado “Denuncia de Internación”, que le será debidamente enviado por fax, al Prestador.  

La Denuncia de Internación autorizada por OSPATCA, contempla honorarios médicos, gastos, derechos, pensión, medicamentos y material descartable; de acuerdo a las presentes normas. 

Intervenciones Quirúrgicas Ambulatorias: ídem requisitos internación programada. 

Prórrogas: En los casos en que el estado del paciente y/o las necesidades del tratamiento requieran ampliar el término autorizado, previo a su vencimiento, el prestador deberá solicitarla a OSPATCA, indicando la duración probable del nuevo período. 

Las prácticas de Alta Complejidad en internación, que no estén incluidas dentro del Módulo acordado, también requieren autorización de OSPATCA. 

Traslados: Alta sanatorial o derivación a otro establecimiento de mayor complejidad, deberá contar con la autorización de OSPATCA presentando prescripción médica, resumen de historia clínica fundamentando la solicitud, firmado y sellado por médico tratante. 

Las Autorizaciones podrán ser gestionadas telefónicamente al: (011) 6091-7900, internos 1230 – 1231 – 1232 – 1233, / 0800-333-3480, vía mail: autorizaciones@ospatca.org.ar, personalmente en Sede Central o Delegaciones. 

Salud Mental: Atención ambulatoria hasta 30 visitas por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicología, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.

Rehabilitación: Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario. Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.

La documentación que debe presentar el Beneficiario al momento de atención es:

• Carnet
• Ultimo Recibo de Sueldo
• DNI

Esta modalidad tiene lo mismos topes y criterios de autorizacion que los establecidos  en las coberturas por autorizacion directa. Es decir se reconocen solo las practicas  incluidas en el Programa Medico Obligatorio.

El monto de los reintegros se calcula segun aranceles convenidos por la Obra Social en forma local.

Documentación a presentar:

• Nota de solicitud del Beneficiario titular indicando motivo del reintegro.
• Pedido médico y/o receta original.
• Factura, Recibo y/o Ticket oficial original (vigencia 30 días desde la fecha de confección)
• Recibo de Sueldo y carnet (fotocopias)
• Los mismos se efectivizarán a los 45 días de presentación.
• Validez de las recetas: 15 dias desde la fecha de prescripción.
• Vigencia de pedidos medicos: 30 dias a partir de la fecha de prescripción.
• Todas aquellas solicitudes que se tomen vencidas ya sea su pedido, receta o factura queda a criterio de la Obra Social reintegrar el mismo.
• La presentación es en forma personal ante la Obra Social o en las Delegaciones .

• La Obra Social no tiene vademécum
• Cubre la totalidad de los productos incluidos en el Formulario Terapéutico que emite el Ministerio de Bienestar Social y el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)
• Con el propósito de facilitar la compra de medicamentos recetados en forma de genéricos a nuestros beneficiaros, la obra social ha decidido flexibilizar la norma y reemplazará el uso del formulario terapéutico por el manual farmacéutico para aquellos medicamentos que les corresponda el descuento del 40%.
• Por lo expuesto, no es necesario la autorización previa para aquellos que no estén en el formulario terapéutico y si figuren en el “Kairos”, exceptuando los planes del 70% y 100% .

COBERTURA DE MEDICAMENTOS DEL SETENTA POR CIENTO (70%)

Cobertura de los medicamentos al 70% para los medicamentos destinados a patología crónicas prevalentes que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármaco para su tratamiento, según Formulario Terapéutico y el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), con las exclusiones que se mencionan al final del presente.
Para acceder a dicha cobertura deberán adjuntar Planilla de Paciente Crónicos, junto a la receta, para su evaluación y definición de Auditoría Médica.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS DEL CIEN POR CIENTO (100%)

• Eritropoyetina: destinada al tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
• Dapsona: destinada al tratamiento de lepra, en cualquiera de su formas clínicas.
• Oncológicos: según protocolos oncológicos aprobados por la Autoridad de Aplicación.
• Inmunoglobulina antihepatitis B.
• Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
• Medicamentos de uso anticonceptivo. Incluidos en el formulario terapéutico nacional y según normativa vigente emanada de la Ley 25.673.
• Cobertura de la medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos.
• Interferón en el tratamiento de:
  Esclerosis Múltiple con dos o más brotes documentados.
  Hepatitis Crónica por virus B o C comprobada por laboratorio y
  anatomía patológica. (anexo III Resolución nº 310/04-M.S. www.sssalud.gov.ar)
• Copolímero y Danazol, tratamiento de la Endometriosis en segunda línea ante intolerancia a los productos de primera línea (gestágenos y anovulatorios).
• Teicoplanina, en tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por estafilococos meticilinoresistentes.
  Factores estimulantes de Colonias Granulocíticas, en neutropenias severas (menos de 1000 neutrófilos por mm3).
  Dnasa, en la Enfermedad Fibroquística.
• Riluzole, en el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
• Factor VIII y Antihemofílicos.
• Somatotropina, en el Síndrome de Turner e Hipopituitarismo con trastornos del crecimiento, hasta el cierre de los cartílagos de crecimiento.
• Octreotide, en el Síndrome Carcinoide y Tumores Hipofisiarios del tipo de la Acromegalia.
• Cerezyme, en el tratamiento de la Enfermedad de Gaucher.
• Medicación anti HIV y anti SIDA.
• Inmunosupresores.

Para acceder a la provisión de los medicamentos nombrados (que no podrán ser dispensados en farmacias en forma directa) el beneficiario deberá presentar: Historia Clínica, protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.
Aprobada su indicación, el beneficiario podrá optar por retirar personalmente el producto donde la Obra Social OSPATCA le indique, o recepcionar el mismo en su domicilio. Cobertura del CIENTO POR CIENTO (100%) del Mestinón 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis, Resolución Nº 791/99 MSyAS.

MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DE LA OBRA SOCIAL
– Medicamentos de venta libre
– Productos de cosmética.
– Medicamentos Importados
– Medicamentos en tratamiento en etapa experimental no avalados por el ANMAT.
– Medicamentos Alternativos.
– Medicamentos para tratamiento de Fertilidad Asistida.

Cómo deben completar las Recetas los Profesionales.
– Las recetas deberán estar prescriptas por nombre genérico.
– La misma debe ser completada por el médico en su totalidad, en todos los items.
– Se puede prescribir 1 (un) medicamento por renglón de los cuales pueden ser: Uno en envase grande y uno en envase chico.
– La receta desde la prescripción tiene 15 días de validez.
– Los niños que requieran leche maternizada y/o medicamentosa deberán presentar resumen de Historia Clínica y quedará a consideración de la Auditoría Médica, tanto la autorización como la cantidad de meses que se cubrirá, la misma de ser aceptada se cubrirá; 2 kg. por receta hasta 4 kg. mensuales. – Las Coberturas especiales contempladas en la Ley que superen el 40% deben gestionarse en la planilla que se adjunta para evaluación y definición de Auditoria Médica.

Para gestionar autorizaciones comunicarse vía Fax. al Tel. (011) 6091-7900 o 0800-333-3480 internos 282 – 283.  Mail: serviciomedico@ospatca.org.ar